Surat Pernyataan Sakit Kronis Blt Dana Desa Tahun 2021

SURAT PERNYATAAN

(Penerima BLT-DD)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ………………..
NIK : ………………..
PEKERJAAN : ………………..
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA : ………………..
ALAMAT : RT ….. RW….. Desa ………………..
Kecamatan ……………….. Kabupaten ………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kami mempunyai anggota keluarga yang rentan sakit menahun/kronis (hipertensi / stroke/ diabetes / kanker /sakit..............................) sejak tahun...............

Demikian surat pernyataan ini dibentuk dengan bergotong-royong dan sarat kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun atau siapapun dan kami berani angkat sumpah bilamana perlu. Apabila surat pernyataan ini tidak benar maka kami akan bertanggungjawab kepada akhir aturan yang muncul dikemudian hari.

……………….., ….. 2021
Pemohon


(………………………..………………)

Selengkapnya: Download Surat Pernyataan Sakit Kronis BLT Dana Desa. DOWNLOAD DISINI